登革热诊疗指南（2014年版）

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•    为指导临床医生诊断治疗登革热，参考世界卫生组织2009年《登革热诊断、治疗、预防与控制指南》，结合我国登革热疫情及临床特点，特制定本指南。









一、病原学

     • 登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4种血清型均可感染人

二、流行病学

    （一）传染源 登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。

  （二）传播途径 主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。

  （三）易感人群 人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。

  （四）流行特征

     登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。

      我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。

发病机制

三、临床表现

     • 根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。

        （一）急性发热期 患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。

•急性发热期一般持续2～7天。于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

（三）恢复期 极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。

      多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。

四、重症登革热的预警指征

（一）高危人群

1.二次感染患者；

2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；

3.老人或婴幼儿；

4.肥胖或严重营养不良者；

5.孕妇

1.退热后病情恶化；

2.腹部剧痛；

3.持续呕吐；

4.血浆渗漏表现；

5.嗜睡，烦躁；

6.明显出血倾向；

7.肝肿大>2cm；

8.少尿。

（三）实验室指征

1.血小板快速下降；

2.HCT升高。

五、并发症

可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。

六、实验室检查

1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10x109/L以下。

2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。

3.血生化检查：

超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。

部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

4.病原学及血清学检测：

可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。

七、影像学检查

CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。

B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。

CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

八、诊断与鉴别诊断

（一）登革热的诊断

根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。

1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。

2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。

3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。

（二）重症登革热的诊断

 有下列情况之一者：

 1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；

 2.休克；

 3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。

（三）鉴别诊断

登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。

1.与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；

2.与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；

3.有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；

4.白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。

九、治疗

目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。

治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。

十、中医辨证治疗

十一、预后

登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。

影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。

十二、解除防蚊隔离标准

病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。

十三、出院标准

登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。