医疗机构抗菌药物分级管理规定

海南省卫生厅关于印发《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》和《海南省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》的通知

 各市、县、自治县卫生局，省农垦总局卫生局，洋浦社会发展局，西南中沙卫生局，各级各类医疗机构（含民营医院）：

    为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，全面整治我省抗菌药物应用中的不合理现象，结合我省开展抗菌药物临床应用专项治理行动，制定了《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》和《海南省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》，现印发给你们，请遵照执行。

    联系人：卫生厅医政处  文 全 

    联系电话：0898-65388329

    传真：0898-65388362

    电子邮箱：hainanwstyzc@163.com

                             二0一二年四月十日

  （信息公开形式：主动公开）

   校对人：廖敬乐                  核稿人：罗钰

海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定

    为了贯彻落实卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的文件精神，进一步加强我省抗菌药物分级管理，促进抗菌药物临床合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，结合我省抗菌药物临床应用现状，特制定本管理规定。

    一、医疗机构抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：

   （一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

   （二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

   （三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

    二、各医疗机构应建立健全抗菌药物临床应用管理组织体系，成立“医院抗菌药物临床应用管理领导小组”（成员：院领导、医务处、感染管理办公室负责人等），领导全院抗菌药物临床应用管理工作；成立“医院抗菌药物临床应用管理工作小组”（成员：院领导、医务处、院感、药剂科、感染科、呼吸科等专家），负责对全院抗菌药物临床应用的指导和督查。

    三、各医疗机构应建立抗菌药物分级管理的技术支撑体系

   （一）加强临床药师队伍建设。配备临床药师参与抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导临床合理使用抗菌药物。

   （二）加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员。

   （三）为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训。

   （四）结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与HIS、电子病历、临床路径管理相结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，实现抗菌药物分级管理监测的自动化、信息化。

    四、根据卫生部《抗菌药物临床应用管理指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法（讨论稿）》和我省“抗菌药物临床应用分级管理目录”，修订各医疗机构的抗菌药物分级目录。建立健全抗菌药物分级管理制度及实施措施。

    五、医疗机构应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

    六、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

   （一）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

   （二）患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

   （三）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

   （四）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

   七、门急诊抗菌药物的应用

  （一）根据适应症优先选用国家基本药物目录和国家处方集目录药品。

  （二）门急诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物。如因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签才能使用。

  （三）门急诊治疗中不得使用特殊使用级抗菌药物。

  （四）门急诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。

   八、抗菌药物分级应用的监督管理

  （一）建立抗菌药物分级管理的遴选、定期评估、异动预警管理制度。

  （二）医疗机构应落实处方医嘱点评制度。组织感染专业、药学专业、院感专业等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据，并与医师定期考核管理办法相结合进行医师动态管理。

  （三）将抗菌药物分级管理工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。

  （四）县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物分级管理情况的监督检查。

  （五）医疗机构使用的抗菌药物必须在《海南省医疗机构抗菌药物分级管理目录》内遴选；如超范围使用的，医疗机构抗菌药物临床应用专项治理工作实行一票否决，必要时进行诫勉谈话和通报批评；对拒不整改的医疗机构实行降级降等处理，通报全省，并将通报发至各市县党委政府。

   （六）医疗机构应当对出现越权使用抗菌药物处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现越权使用抗菌药物处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，在六个月内不得恢复。 

海南省医疗机构抗菌药物临床应用

分级管理目录（试行）